Изменить поведение людей очень сложно. Итак, что же сделало вмешательство под руководством медсестры при лечении инсульта почти в три раза более эффективным по сравнению с действующей оптимальной стратегией изменения поведения?
Если улучшение исходов для пациентов влечет за собой необходимость изменения поведения человека, то существующая литература об изменении поведения не дает много причин для оптимизма.
Обзор более 350 исследований позволяет предположить, что участие местных лидеров мнений, вероятно, окажется наиболее эффективной стратегией, обеспечивая тем не менее умеренную медианную величину эффекта, равную 12%. Следующий наилучший вариант, с медианой до 6%, — это обучение, осуществляемое путем встреч или информационно-просветительской работы. В нижней части таблицы находятся следующие аспекты: предоставление печатных учебных материалов, аудит и обратная связь, а также компьютерные напоминания, каждый из которых может обеспечить около 4% эффекта.
Прогресс в достижении вашей цели потребует большого терпения и упорства, или, как показывают результаты исследования, недавно представленные на конференции Европейской организации по борьбе с инсультом (ESOC 2021), это может привести вас к мысли обратиться к Инициативе «Angels» для повышения эффективности ваших усилий.
Изменение поведения меняет ситуацию в целом
В период с 2017 по 2020 гг. в 64 больницах в 17 странах Европы был реализован беспрецедентный проект. Целью проекта по обеспечению качества медицинской помощи при остром инсульте (QASC) было внедрение в Европе положительного австралийского опыта, заключающегося в том, что работа медицинских сестер приводила к снижению смертности и зависимости от помощи окружающих после инсульта.
Первоначальное исследование QASC, проведенное в 2011 году профессором Сэнди Миддлтон из Исследовательского института медсестер ACU в Австралии с участием 19 инсультных отделений Нового Южного Уэльса, показало снижение смертности и инвалидности на 15,7% через 90 дней после инсульта и снижение долгосрочных показателей смертности в результате внедрения трех простых протоколов — для контроля повышения температуры тела, уровня сахара и глотания. В совокупности эти протоколы известны как протокол FeSS.
К 2016 году протокол FeSS был включен в план работы инсультных служб в Новом Южном Уэльсе. И в том же году профессор Миддлтон получила электронное письмо от Яна ван дер Мерве из Инициативы «Angels», которое в течение последующих четырех лет не только кардинально изменило медицинскую помощь после острого инсульта в Европе, но и восприятие роли медсестер в лечении инсульта.
Третий непредвиденный результат заключался в том, что он доказал изменение поведения под влиянием нового подхода, согласно данным презентации профессора Миддлтон на конференции ESOC 2021 г. Результаты программы QASC в Европе показали, что внедрение протокола FeSS увеличилось с 3,2% на исходном уровне до 35% в конце исследования. В исследовании с участием более 7000 пациентов программа QASC в Европе обеспечила более чем 30% эффект изменения поведения. Как следует из литературных данных, этот удивительный показатель на 165% превышает показатель, ранее считавшийся возможным. Чтобы учесть все это, необходимо более внимательно рассмотреть проект.
Уменьшение масштаба проблемы
Программа QASC в Европе осуществлялась в том числе в рамках сотрудничества между различными организациями. Она была реализована при поддержке Европейской организации по борьбе с инсультом, Инициативы «Angels» и реестра качества RES-Q, в котором данные исследования регистрировались на специальной странице QASC.
Набором и зачислением медицинских учреждений в исследование занимались консультанты Инициативы «Angels», которые выступали в качестве координаторов и исполнителей проектов, связанных со стратегией изменения поведения Инициативы «Angels», и оказывали неоценимую поддержку центрам на местах вместе с местными сотрудниками по внедрению изменений, назначавшимися каждой больницей.
Консультанты «Angels» помогали сестринским командам решать возникающие проблемы, выявлять препятствия и стимулы, разрабатывать планы действий, способствовать обучению, внедрять протокол FeSS в стандартные процедуры ухода при инсульте и регистрацией данных.
Повышенная температура, гипергликемия и дисфагия приводят к более высокой частоте осложнений и смертности пациентов. Лихорадка в течение первых 24 часов после госпитализации удваивает вероятность скоротечной смерти. У пациентов с гипергликемией без сахарного диабета, госпитализированных с инсультом, вероятность смерти в три раза выше, чем у пациентов с нормальным уровнем глюкозы, а отсутствие скрининга на дисфагию, которая может встречаться практически у 78% пациентов с инсультом, повышает риск аспирационной пневмонии, способствующей тяжелой инвалидности и смерти.
Согласно протоколу, лихорадка требует мониторинга температуры четыре раза в день в течение трех дней и лечения парацетамолом при температурах выше 37,5 градусов. Уровень глюкозы необходимо контролировать при поступлении и четыре раза в сутки в течение трех дней, при этом при наличии показаний вводится инсулин. Наконец, в течение 24 часов и до перорального приема пищи/препаратов необходимо выполнять скрининг нарушений глотания, направляя к логопеду пациентов, не прошедших скрининг.
Основной целью программы QASC в Европе было изменение поведения, приводящее к рутинному использованию протокола FeSS.
«Это случилось благодаря усилиям сообщества «Angels»», — поведала аудитории профессор Миддлтон во время презентации результатов исследования на симпозиуме Power of Nurses (Сила медсестер) в ESOC. «Они очень сильно помогли медсестрам во внедрении протокола FeSS».
Сила медсестер
Исследование имело еще один «непредвиденный, но восхитительный» результат, говорит профессор Миддлтон. Оно дало медсестрам возможность влиять на практику на местном уровне, изменило восприятие роли медсестер, работающих в больницах с пациентами с инсультом, и активизировало усилия по созданию национальных групп таких медсестер.
«Очень важное наследие этого исследования заключалось в том, что оно дало медсестрам инструментарий для улучшения качества медицинской помощи не только в период после острого инсульта, но и при любых других заболеваниях в случае возникновения потребности в изменениях», — говорит профессор Миддлтон.
Когда речь идет о лидерстве медсестер в проекте QASC, Чешская Республика находится на первом месте. С 10 участвующими больницами Чехия обеспечила самый высокий уровень охвата в рамках проекта QASC в Европе. Консультант программы «Angels» в Чешской Республике Роберт Хавалда в качестве лидера QASC сыграл ключевую роль в поддержке своих коллег на протяжении всего проекта.
Работая в тесном сотрудничестве с Чешским обществом по борьбе с инсультом и старшей медсестрой Терезой Колачной из Праги (она является лауреатом награды «Angels» за выдающиеся достижения; ее больница первой завершила внедрение QASC в Европе), Роберт в 2019 г. организовал первый в стране конгресс для медсестер по борьбе с инсультом и содействовал созданию организационного комитета медсестер «Angels» в 2020 г.
Консультанты из других стран также мобилизуют возможности медсестер, оказывая структурированную поддержку вновь сформированным рабочим группам и обществам, которые способствуют обмену знаниями и общению, и 2020 году, который был объявлен годом медсестер и акушерок, разработали курс обучения медсестер, работающих с инсультными пациентами.
