В Мексике большинство жертв инсульта поступают в больницу за пределами терапевтического окна. Для одного новаторского интервенционного нейрорадиолога, стремящегося изменить схему лечения инсульта в своей стране, решение проблемы заключается в расширении этого окна.
В Мехико утром 30 октября 2021 группа размахивающих плакатами демонстрантов отправилась от Эстела-де-Луз, напоминающего вафлю памятника в честь независимости Мексики от испанского владычества, в направлении Эль-Анхеля, колонны победы, установленной вдоль Пасео-де-ла-Реформа с той же целью 100 лет назад. У многих демонстрантов одна нога, одна рука и часть лица закрыты банданами — не в знак протеста, а в знак солидарности с жертвами инсульта, и эти атрибуты имитируют последствия инсульта.
Во главе шествия организатор доктор Рамиро Лопес (Dr Ramiro Lopez) вместе с доктором Дульсе Бонифасио (Dulce Bonifacio), одним из немногих интервенционных нейрорадиологов в Мексике, способных удалить тромб из артерии пациента с помощью эндоваскулярной тромбэктомии. Быть на передовой — вторая натура доктора Бонифасио, основателя и координатора ResISSSTE Cerebro, сети содействия лечению и переводу пациентов с инсультом, и руководителя программы ординатуры в своей больнице для подготовки большего числа врачей по интервенционной нейрорадиологии.
Трудно поверить, что прошло чуть больше трех лет с тех пор, как она приехала в Мехико с намерением изменить сценарий лечения инсульта в Мексике.
Именно в Мехико доктор Бонифасио получила образование в области интервенционной нейрорадиологии. Это восьмилетнее путешествие началось, когда она, будучи молодой мамой в возрасте 25 лет с еще не высохшими чернилами в своем первом дипломе по медицине, решила, что именно так она повлияет на жизнь своих пациентов и даст жизни шанс. После шести удручающих лет работы в больницах с ограниченными ресурсами в своем родном городе Веракрусе она вернулась в 10-й по численности населения город мира и поступила на работу в Centro Medico Nacional 20 de Noviembre, государственную больницу, название которой связано с началом Мексиканской революции.
Доктор Бонифасио прибыла сюда с намерением произвести собственную революцию.
Сеть, спасающая жизни
Centro Medico Nacional 20 de Noviembre — это больница, обслуживающая в основном федеральных государственных служащих: учителей, полицейских и гражданских служащих, которые получают медицинскую страховку и другие социальные услуги от Института социального обеспечения и социального обслуживания государственных служащих Мексики, который сокращенно называется ISSSTE, и медицинским директором которого является доктор Лопес. В период с 2015 по 2020 год этот институт зарегистрировал выписку 22 000 пациентов в связи с цереброваскулярными нарушениями, что отражает бремя инсульта в Мексике, где инсульт является одной из основных причин смерти и инвалидности (18,2 на 1000 человек в возрасте старше 60 лет).
Но за год, предшествовавший приезду доктора Бонифасио, в Centro Medico Nacional 20 de Noviembre было проведено лечение только двух пациентов с помощью тромболизиса.
Доктор Бонифасио добавила буквы R-e-s перед аббревиатурой ISSSTE, а после нее — испанское слово, означающее «мозг», и при поддержке инициативы Angels начала набирать больницы в сеть, которая будет обслуживаться экспертами по лечению и организации ведения инсульта, внедрять стратегии по сокращению задержек в лечении и переводе пациентов, а также обеспечивать связь больниц с клиникой 20 de Noviembre, где использование программного обеспечения RAPID для определения ткани мозга с возможностью восстановления позволило оптимизировать решения по лечению пациентов, поступающих спустя более шести часов после появления симптомов.
В течение первых двух лет больницы сети ResISSSTE Cerebro оказали помощь 200 пациентам с инсультом, а в 2021 году их число составило 170, из которых как минимум один пациент может рассказать о своем удивительном опыте.
История седьмого пациента
То, что этот пациент вообще может рассказывать о своем опыте, свидетельствует о новаторском успехе доктора Бонифасио в проведении тромболизиса и тромбэктомии с расширенным терапевтическим окном.
Из 170 пациентов, получивших помощь в рамках программы ResISSSTE с марта по октябрь 2021 года, 100 были направлены в Centro Medico Nacional 20 de Noviembre; у 89 был диагностирован острый инсульт, а 28 пациентам был проведен тромболизис, тем самым частота проведения тромболизиса составила 21 %.
Сорок девять пациентов прошли КТ-перфузию. У девяти из них была выявлена окклюзия крупного сосуда, и у них была рассмотрена возможность тромбэктомии. Семь пациентов поступили в рамках расширенного терапевтического окна; после тромбэктомии у шести из поздно поступивших оценка по модифицированной шкале Рэнкина составила 2 балла, что указывало на то, что они в целом могли вернуться к полноценной жизни до инсульта с незначительной потерей трудоспособности. С седьмым пациентом дело обстояло иначе.
Симптомы инсульта у 36-летнего мужчины начались в 14:20 предыдущего дня. Он добрался до больницы, не входящей в программу ResISSSTE, к 17:30 и был переведен в сетевую больницу в 10 утра на следующий день. К моменту его прибытия в больницу 20 de Noviembre прошло 23 часа с момента появления симптомов. Его показатели по шкале NIHSS составляли 11 баллов.
Обследование с помощью современных методов визуализации подтвердило, что пациент является кандидатом для проведения тромбэктомии, после чего его показатели по шкале NIHSS снизились до 4 баллов, что указывало на высокую вероятность выздоровления.
Мужество и сопротивление
«Сеть растет и работает, но медленно», — говорит доктор Бонифасио. Служба скорой помощи испытывает давление, информированность населения остается низкой, и лишь 17 % пациентов с инсультом доставляются в течение 3 часов после появления симптомов. Программа нуждается в государственной поддержке для тиражирования сети в других частях страны, а новым сетям требуется больше специалистов по интервенционной нейрорадиологии. С этой целью доктор Бонифасио создала в своей больнице программу ординатуры, которую
в 2022 году закончат три новоиспеченных интервенционных нейрорадиолога. Ординаторы также помогают работать с базой данных, в которой регистрируются все пациенты сети. Цель — публикация результатов.
По словам доктора Бонифасио, работа приносит как разочарование, так и удовлетворение, но когда она сталкивается с препятствиями, которые кажутся непреодолимыми, слово ResISSSTE и его ассоциация с «resistencia» (по-испански «сопротивление») укрепляют ее решимость.
«Это хорошее название для этой организации», — говорит она. В конце концов, каждая революция начинается с сопротивления.
