Замбия — страна в Южной Центральной Африке, в которой 18 миллионов населения сталкиваются с высоким бременем неврологических заболеваний. До 2018 г. все неврологические услуги были предоставлены четырьмя иностранными неврологами, которые находились в Замбии, некоторые только в течение части года. При таком ограниченном доступе к неврологическим услугам большинство пациентов с неврологическими расстройствами получали лечение у неспециалистов, и специализированной неврология стационарной помощи нигде в стране не было.
Однако в октябре 2018 года под руководством д-ра Деанны Сэйлора (Джонса Хопкинса) в университетской учебной больнице (UTH) в столице Лусаки была запущена первая программа последипломного обучения неврология и первая стационарная неврология в Замбии. Было предоставлено удовольствие от поддержки медицинского факультета Замбийского университета, Министерства здравоохранения Замбии и Программы специального обучения Замбийского медицинского колледжа и хирургии.
За четыре года этой программы прошли обучение четыре взрослых невролога и два детских невролога. Еще два взрослых невролога завершат обучение в октябре, и один взрослый невролог вернулся с обучения в университет Кейптауна и присоединился к команде консультант по вопросам UTH.
Еще пять врачей в настоящее время проходят обучение по неврология, а дополнительные будущие неврологи завершают обучение по медицине, что является обязательным условием для участия в программе.
Вкратце, предполагается, что к 2023 году в Замбии будет по крайней мере 15 местных неврологов, и ожидается, что число таких неврологов будет расти ежегодно.
Наша команда смогла использовать этот экспоненциальный рост в общей неврология для одновременного достижения значительных улучшений в уход за пациентом с инсультом, разработке систем инсульт и исследованиях инсульт. Мы обратились к этой проблеме несколькими способами.
Оптимизация диагноз и лечения инсульт
Во-первых, мы сосредоточились на оптимизации диагноз и лечения инсульт. Сосредоточившись на проведении строгого клинического обучения для наших аспирантов-неврология, мы смогли отточить диагноз инсульт, в результате чего имитации инсульт были более легко идентифицированы, а этиология инсульт более тщательно изучена.
Это, в свою очередь, привело к лучшему контролю факторов риска инсульт и началу применения схем вторичной профилактики инсульт для конкретного пациент.
Наша группа неврология также сосредоточена на совместной междисциплинарной работе по обсуждению и предоставлению лучшего уход за пациентом с инсультом. Это включает приподнятие головы пациентов для профилактики аспирационной пневмония, минимизацию использования мочевых катетеров и обеспечение частых поворотов пациентов. Эти усилия привели к значительным улучшениям в краткосрочных исходах инсульт. Например, в исследовании инсульт 2012 г. на базе UTH была выявлена смертность в стационаре 40 %1. После внедрения в 2018 г. программы обучения неврология это количество снизилось до 24%2.
Поиск доказательств, которыми можно руководствоваться в нашей клинической практике
Во-вторых, мы сосредоточились на поиске доказательств, которые бы направляли нашу клиническую практику, поскольку это относится к клиническим вопросам, распространенным в наших условиях. Например, в отличие от большинства стран с высоким уровнем дохода, большинство наших пациентов с инсульт не могут своевременно получить доступ к нейровизуализации из-за финансовых ограничений или недоступности нейровизуализации в конкретном учреждении. Это означает, что большинство наших пациентов проходят КТ-сканирование более чем через 24 часа после госпитализация, и 10–15% вообще не имеют доступа к нейровизуализации. Это означает, что мы часто принимаем критически важные клинические решения относительно лечения, включая целевые показатели артериальное давление, а также о том, следует ли начинать антитромбоцитарную терапия, не зная, есть ли у пациент ишемический или геморрагический инсульт.
Мы были удивлены, но рады, что на самом деле существует достаточно существенная доказательная база об этом клиническом сценарии "неизвестного инсульт", и мы использовали ее для руководства нашей клинической практикой и для того, чтобы предложить систему для других людей в аналогичных клинических условиях.3
Сбор и анализ данных
Наконец, мы целенаправленно подходили к разработке наших услуг по лечению инсульт на основе данных, систематических и научных данных, собирая данные из нашей стандартной клинической практики. При анализе эти данные позволили нам лучше понять эпидемиологию, с которой мы сталкиваемся в наших клинических услугах, включая долю ишемических и геморрагических инсультов и наиболее распространенных факторов риска инсульт среди наших пациентов.2,2,4
Эти данные также помогли нам лучше понять результаты лечения наших пациент и факторы, определяющие эти результаты,5 что, в свою очередь, помогло нам сосредоточиться на понимании и вмешивании модифицируемых факторов, связанных с плохими исходами, например, аспирационной пневмония.6 Они также проинформировали нас о наших текущих усилиях, направленных на то, чтобы лучше понять смертность после выписка из больницы и о том, как мы можем улучшить переход из больницы в дом для наших пациентов. Таким образом, наше исследование проводится как часть и интегрировано с нашим клиническим обслуживанием, а результаты наших исследований напрямую способствуют улучшению нашего текущего клинического обслуживания.
Несмотря на то, что наша команда уже многого достигла за относительно короткий период времени, у нас есть еще много амбициозных целей и проектов, к которым мы с нетерпением ждем и которые мы стремимся. Текущие усилия включают:
- исследовательские проекты, направленные на более эффективное использование прикроватных опекунов при стандартном уходе за пациентами с инсульт для предотвращения осложнений в стационаре и улучшения исходов
- исследования для изучения и улучшения смертность после выписка
- развитие научно-обоснованного инсультный центр, который осуществимо в условиях ограниченных ресурсов.
В долгосрочной перспективе мы надеемся, что наши данные и усилия по защите прав пациентов приведут к разработке национальных руководств по уход за пациентом с инсультом и, в конечном итоге, к доступу к тромболизис и тромбэктомии для наших пациентов.
Несмотря на то, что многое о будущем по своей сути неясно, одно, что мы знаем наверняка, — это то, что последние четыре года роста неврология в Замбии показали нам, что так много возможно с усердной работой, наращиванием потенциала, основанным на данных подходом и, что самое главное, отличной командой, состоящей из ориентированных на пациент, ориентированных на академические цели неврологов!
Эта статья впервые появилась в информационном бюллетене африканского подразделения по борьбе с инсультом, ноябрь 2022 г.
Атаджанов М., Мукомена П.Н., Лаки С., Росс О.А., Мешиа Дж.Ф. Характеристики инсульта и исходы у взрослых пациентов, поступивших в университетскую учебную больницу, Лусака, Замбия. Открытый журнал общей и внутренней медицины. 2012;5:3-8.
Nutakki A, Chomba M, Chishimba L, Zimba S, Gottesman R, Bahouth M, *Saylor D. Risk Factors and Outcomes of Hospitalized Stroke Patients in Zambia. J Neurol Sci. 2021;424:117404.
Пруст М., Сэйлор Д., Зимба С., Сарфо Ф.С., Шрестха Г.С., Берковиц А., Вора Н. Стационарное лечение острый инсульт неизвестного типа в условиях ограниченных ресурсов. Инсульт. 2022;53:e108-e177.
Zimba S, Nutakki A, Chishimba L, Chomba M, Bahouth MN, Gottesman RF, Saylor D. Risk factors and outcomes of HIV-associated инсульт in Zambia. AIDS. 2021;35:2149-2155.
Нутакки А., Чомба М., Чисимба Л., Матаа М.М., Зимба С., Квалсунд М., Готтесман Р.Ф., Баут М., Сэйлор Д.* Прогностические факторы смертность в стационаре и в течение 90 дней после инсульт в Лусаке, Замбия. J Neurol Sci. 2022;437:120249.
Prust ML, Nutakki A, Habanyama G, Chishimba L, Chomba M, Mataa M, Yumbe K, Zimba S, Gottesman RF, Bahouth MN, *Saylor D. Aspiration пневмония у взрослых, госпитализированных с инсульт в крупную академическую больницу в Замбии. Neurol Clin Pract. 2021;11: 128.88.10JCPi.0000000000001111
